Λίγες συζητήσεις στην Ιατρική είναι τόσο δύσκολες όσο η ανακοίνωση σε έναν ασθενή πως κάτι σοβαρό συμβαίνει με την υγεία του.
Μια διάγνωση καρκίνου, η επιδείνωση μιας χρόνιας νόσου, η αποτυχία μιας θεραπείας ή μια δυσμενής πρόγνωση, μπορούν μέσα σε λίγα λεπτά να αλλάξουν τον τρόπο με τον οποίο ένας άνθρωπος αντιλαμβάνεται το μέλλον του.
Η στιγμή είναι δύσκολη και για τον ιατρό.
Απαιτεί επιστημονική γνώση, σαφήνεια, ενσυναίσθηση και ικανότητα διαχείρισης της αντίδρασης του ασθενούς, ενώ ταυτόχρονα πρέπει να συνεχιστεί η σωστή κλινική καθοδήγηση.
Η ανακοίνωση δυσάρεστων νέων επομένως δεν είναι απλώς θέμα επιλογής των σωστών λέξεων.
Είναι μια κλινική δεξιότητα που μπορεί να επηρεάσει το πόσο καλά ο ασθενής θα κατανοήσει την κατάστασή του, θα συμμετάσχει στις αποφάσεις και θα προετοιμαστεί για όσα ακολουθούν.
Γιατί είναι τόσο δύσκολη η ανακοίνωση δυσάρεστων νέων;
Οι ιατροί εκπαιδεύονται για χρόνια στη διάγνωση και τη θεραπεία των ασθενειών.
Η συζήτηση όμως για μια σοβαρή διάγνωση, την αποτυχία μιας θεραπείας ή μια περιορισμένη πρόγνωση απαιτεί ένα διαφορετικό σύνολο δεξιοτήτων.
Τη συζήτηση μπορεί να δυσκολεύουν:
- ο φόβος πως θα χαθεί η ελπίδα του ασθενούς,
- η ανησυχία για τη συναισθηματική του αντίδραση,
- η αβεβαιότητα σχετικά με το πόσα θέλει να γνωρίζει,
- ο περιορισμένος χρόνος,
- η ανεπαρκής εκπαίδευση στην επικοινωνία,
- η δυσκολία συζήτησης γύρω από τον θάνατο,
- η συναισθηματική επιβάρυνση του ίδιου του ιατρού,
- η αβεβαιότητα που συχνά συνοδεύει την πρόγνωση.
Η αποφυγή όμως μιας δύσκολης συζήτησης δεν αλλάζει την πραγματικότητα.
Μπορεί απλώς να αφήσει τον ασθενή λιγότερο προετοιμασμένο να την αντιμετωπίσει.
Ο ασθενής μπορεί να ακούει χωρίς πραγματικά να επεξεργάζεται την πληροφορία
Η ανακοίνωση μιας σοβαρής διάγνωσης μπορεί να προκαλέσει έντονη συναισθηματική αντίδραση.
Φόβος, σοκ, άγχος ή άρνηση μπορούν να περιορίσουν σημαντικά την ικανότητα του ανθρώπου να επεξεργαστεί όσα ακούει.
Ο ιατρός μπορεί επομένως να έχει εξηγήσει σωστά τη διάγνωση και ο ασθενής να έχει συγκρατήσει μόνο ένα μικρό μέρος της συζήτησης.
Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν αμέσως μετά την ανακοίνωση ακολουθεί μεγάλος όγκος πληροφοριών.
Όταν ένας άνθρωπος ακούσει λέξεις όπως «καρκίνος», «μετάσταση», «επιδείνωση» ή «η θεραπεία δεν λειτουργεί πλέον», μπορεί να δυσκολευτεί να παρακολουθήσει όσα ακολουθούν.
Η σωστή επικοινωνία δεν περιορίζεται λοιπόν στη μετάδοση της πληροφορίας.
Χρειάζεται να ελέγχεται τι πραγματικά κατάλαβε ο ασθενής.
Η ιατρική ορολογία μπορεί να γίνει επιπλέον εμπόδιο
Η επιστημονική γλώσσα διευκολύνει την επικοινωνία μεταξύ επαγγελματιών υγείας.
Για τον ασθενή μπορεί να δημιουργήσει το ακριβώς αντίθετο αποτέλεσμα.
Όροι που είναι απολύτως καθημερινοί για έναν ιατρό μπορεί να είναι άγνωστοι ή τρομακτικοί για έναν άνθρωπο που τους ακούει για πρώτη φορά.
Σε μια δύσκολη συζήτηση βοηθούν:
- σύντομες προτάσεις,
- απλές λέξεις,
- μικρές ποσότητες πληροφορίας κάθε φορά,
- παύσεις,
- χρόνος για ερωτήσεις.
Η χρήση επιστημονικών όρων δεν είναι πάντοτε δυνατόν ή σωστό να αποφεύγεται. Χρειάζεται όμως να εξηγούνται.
Η σαφήνεια δεν σημαίνει υπεραπλούστευσε.
Σημαίνει πως η πληροφορία μεταδίδεται με τρόπο που επιτρέπει στον ασθενή να συμμετέχει ουσιαστικά στη φροντίδα του.
Η αβεβαιότητα της πρόγνωσης κάνει τη συζήτηση ακόμη δυσκολότερη
Η Ιατρική δεν μπορεί πάντοτε να δώσει ακριβείς απαντήσεις.
Ο ιατρός μπορεί να γνωρίζει πως μια νόσος είναι προχωρημένη, χωρίς να μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια την πορεία ενός συγκεκριμένου ασθενούς.
Αυτή η αβεβαιότητα μπορεί να δημιουργήσει δύο προβλήματα: είτε να δοθεί μια βεβαιότητα που στην πραγματικότητα δεν υπάρχει, είτε να αποφευχθεί εντελώς η συζήτηση για την πρόγνωση.
Μια πιο χρήσιμη προσέγγιση είναι η ειλικρινής επικοινωνία της αβεβαιότητας.
Για παράδειγμα:
«Δεν μπορώ να σας πω με ακρίβεια πως θα εξελιχθούν τα πράγματα ή πόσο γρήγορα. Μπορώ όμως να σας εξηγήσω τι γνωρίζουμε αυτή τη στιγμή και για τι χρειάζεται να προετοιμαστούμε.»
Ο ασθενής δεν χρειάζεται πάντοτε απόλυτη βεβαιότητα.
Χρειάζεται να γνωρίζει τι είναι γνωστό, τι παραμένει αβέβαιο και ποιες αποφάσεις ενδέχεται να χρειαστούν.
Η ειλικρίνεια δεν σημαίνει πως αφαιρείται η ελπίδα
Ένας λόγος για τον οποίο μπορεί να καθυστερεί μια συζήτηση σχετικά με μια δυσμενή πρόγνωση είναι ο φόβος πως θα αφαιρεθεί η ελπίδα από τον ασθενή.
Η ελπίδα όμως δεν χρειάζεται να σημαίνει αποκλειστικά ίαση.
Όταν η ίαση δεν αποτελεί πλέον ρεαλιστικό στόχο, η ελπίδα μπορεί να μετατοπιστεί.
Μπορεί να αφορά:
- καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων,
- περισσότερο ουσιαστικό χρόνο με την οικογένεια,
- διατήρηση της αυτονομίας,
- επίτευξη ενός σημαντικού προσωπικού στόχου,
- παραμονή στο σπίτι,
- αποφυγή περιττών νοσηλειών,
- φροντίδα που ανταποκρίνεται στις προσωπικές αξίες του ασθενούς.
Η αλλαγή του θεραπευτικού στόχου δεν σημαίνει εγκατάλειψη του ασθενούς.
Αντίθετα, μπορεί να επιτρέψει στη φροντίδα να επικεντρωθεί σε όσα έχουν πραγματική σημασία για εκείνον.
Άλλο η αντιμετώπιση της νόσου και άλλο η φροντίδα του ανθρώπου
Η σύγχρονη Ιατρική διαθέτει ολοένα περισσότερες θεραπευτικές δυνατότητες.
Αυτό μπορεί κάποιες φορές να δυσκολεύει την αναγνώριση της στιγμής κατά την οποία μια επιπλέον θεραπεία έχει περιορισμένη πιθανότητα να προσφέρει ουσιαστικό όφελος.
Η ερώτηση δεν είναι μόνο:
«Υπάρχει κάποια ακόμη θεραπεία που μπορούμε να δοκιμάσουμε;»
Είναι και:
«Τι μπορεί ρεαλιστικά να προσφέρει αυτή η θεραπεία στον συγκεκριμένο ασθενή;»
Μια διαθέσιμη θεραπευτική επιλογή μπορεί να συνοδεύεται από σημαντική επιβάρυνση και περιορισμένο αναμενόμενο όφελος.
Γι’ αυτό οι συζητήσεις σχετικά με τους στόχους της φροντίδας είναι τόσο σημαντικές.
Ο ρόλος του ιατρού δεν περιορίζεται στην αντιμετώπιση της παθολογίας. Περιλαμβάνει και την υποστήριξη του ασθενούς ώστε να κατανοήσει τα πιθανά οφέλη, τους περιορισμούς και τις συνέπειες κάθε επιλογής.
Χωρίς κατανόηση δεν μπορεί να υπάρξει ουσιαστική συναπόφαση
Για να συμμετέχει πραγματικά ο ασθενής στις αποφάσεις, χρειάζεται να έχει μια επαρκή εικόνα για:
- τη διάγνωση,
- τη σοβαρότητα της κατάστασης,
- τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές,
- τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους,
- την υπάρχουσα αβεβαιότητα,
- την πιθανή εξέλιξη χωρίς θεραπεία,
- τους συνολικούς στόχους της φροντίδας.
Ο στόχος δεν είναι να δοθεί κάθε πιθανή επιστημονική λεπτομέρεια.
Είναι να δοθούν οι πληροφορίες που χρειάζεται ο άνθρωπος για να μπορεί να λάβει αποφάσεις σύμφωνα με τις προτιμήσεις και τις αξίες του.
Η δύσκολη συζήτηση δεν πρέπει να γίνεται βιαστικά
Όποτε οι συνθήκες το επιτρέπουν, η ανακοίνωση σοβαρών νέων χρειάζεται ένα περιβάλλον που προσφέρει:
- ιδιωτικότητα,
- επαρκή χρόνο,
- περιορισμό των διακοπών,
- δυνατότητα για ερωτήσεις,
- συμμετοχή συγγενικού ή άλλου υποστηρικτικού προσώπου, εφόσον το επιθυμεί ο ασθενής.
Ακόμη και απλές συμπεριφορές έχουν σημασία.
Το να καθίσει ο ιατρός απέναντι από τον ασθενή αντί να παραμείνει όρθιος, να αφήσει μερικά δευτερόλεπτα σιωπής μετά από μια δύσκολη πληροφορία και να μη βιαστεί να συνεχίσει μπορούν να αλλάξουν σημαντικά την εμπειρία της συζήτησης.
Η σιωπή δεν χρειάζεται πάντοτε να γεμίζει.
Μερικές φορές ο ασθενής χρειάζεται απλώς χρόνο για να συνειδητοποιήσει αυτό που μόλις άκουσε.
Ask-Tell-Ask: ένα απλό μοντέλο επικοινωνίας
Μια πρακτική τεχνική είναι το Ask-Tell-Ask.
Ask – Ρωτήστε
Ξεκινήστε διερευνώντας τι γνωρίζει ήδη ο ασθενής.
Για παράδειγμα:
«Τι έχετε καταλάβει μέχρι τώρα σχετικά με την κατάστασή σας;»
ή:
«Τι σας έχουν εξηγήσει μέχρι τώρα για τα αποτελέσματα;»
Έτσι ο ιατρός μπορεί να εντοπίσει πιθανές παρανοήσεις και να καταλάβει από ποιο σημείο πρέπει να ξεκινήσει.
Tell – Εξηγήστε
Δώστε την πληροφορία με σαφήνεια και σε μικρές ενότητες.
Περιορίστε την περιττή επιστημονική ορολογία και κάντε παύσεις μετά από σημαντικές πληροφορίες.
Δεν χρειάζεται να ειπωθούν όλα μέσα στα πρώτα δύο λεπτά.
Προτεραιότητα έχει να κατανοήσει ο ασθενής τις σημαντικότερες πληροφορίες.
Ask – Ρωτήστε ξανά
Στη συνέχεια ελέγξτε τι κατάλαβε.
Αντί για:
«Καταλάβατε;»
μπορεί να είναι αποτελεσματικότερο:
«Για να βεβαιωθώ πως το εξήγησα καθαρά, μπορείτε να μου πείτε τι καταλάβατε από όσα συζητήσαμε;»
Έτσι ο έλεγχος της κατανόησης δεν μετατρέπεται σε εξέταση του ασθενούς αλλά σε αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ίδιας της επικοινωνίας.
Το συναίσθημα χρειάζεται να αναγνωρίζεται
Όταν ένας ασθενής φοβάται, θυμώνει ή κλαίει, η άμεση συνέχιση της συζήτησης με περισσότερες ιατρικές πληροφορίες μπορεί να μην είναι αποτελεσματική.
Πρώτα χρειάζεται να αναγνωριστεί αυτό που συμβαίνει.
Απλές φράσεις μπορούν να βοηθήσουν:
«Καταλαβαίνω πως είναι πολύ δύσκολο αυτό που ακούτε.»
«Είναι πολλές πληροφορίες για μια στιγμή.»
«Μπορούμε να πάρουμε λίγο χρόνο πριν συζητήσουμε τα επόμενα βήματα.»
Η ενσυναίσθηση δεν απαιτεί από τον ιατρό να βρει μια φράση που θα εξαφανίσει τον φόβο ή τη θλίψη.
Αρκεί συχνά να αναγνωρίσει το συναίσθημα και να επιτρέψει στον ασθενή να το εκφράσει.
Η ανακοίνωση δυσάρεστων νέων είναι δεξιότητα που μπορεί να διδαχθεί
Ορισμένοι ιατροί φαίνεται να αισθάνονται περισσότερο άνετα σε αυτές τις συζητήσεις.
Αυτό δεν σημαίνει πως η αποτελεσματική επικοινωνία είναι απλώς θέμα προσωπικότητας.
Η εκπαίδευση, η προσομοίωση, η παρατήρηση, το feedback και η πρακτική μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά δεξιότητες όπως:
- η ανακοίνωση μιας σοβαρής διάγνωσης,
- η συζήτηση της πρόγνωσης,
- η ανταπόκριση στο συναίσθημα,
- η διερεύνηση των αξιών του ασθενούς,
- η συζήτηση των στόχων φροντίδας,
- η επικοινωνία της αβεβαιότητας,
- ο έλεγχος της κατανόησης.
Η επικοινωνία χρειάζεται να αντιμετωπίζεται ως κλινική δεξιότητα που εξελίσσεται με εκπαίδευση και εξάσκηση.
Η συζήτηση δεν τελειώνει με την ανακοίνωση της διάγνωσης
Μετά την ανακοίνωση δύσκολων νέων, ο ασθενής χρειάζεται να γνωρίζει τι ακολουθεί.
Πριν ολοκληρωθεί η συζήτηση πρέπει να είναι σαφή:
- τα άμεσα επόμενα βήματα,
- η θεραπεία ή οι εξετάσεις που ενδέχεται να χρειαστούν,
- το πότε θα γίνει η επόμενη συζήτηση,
- το πού μπορεί να απευθυνθεί για ερωτήσεις,
- οι διαθέσιμες μορφές υποστήριξης,
- η πιθανή συμμετοχή συγγενικού ή άλλου υποστηρικτικού προσώπου.
Μπορεί επίσης να χρειαστεί γραπτή ενημέρωση ή ένα δεύτερο ραντεβού αφού ο ασθενής έχει προλάβει να επεξεργαστεί όσα άκουσε.
Δεν χρειάζεται μία μόνο συζήτηση να σηκώσει ολόκληρο το βάρος.
Η καλή επικοινωνία είναι μέρος της καλής Ιατρικής
Η ανακοίνωση δυσάρεστων νέων δεν θα γίνει ποτέ μια εύκολη στιγμή στην ιατρική πράξη.
Ούτε χρειάζεται να γίνει.
Η δυσκολία της αντανακλά τη σοβαρότητα αυτού που συμβαίνει στη ζωή του ασθενούς.
Υπάρχει όμως μεγάλη διαφορά ανάμεσα σε μια συζήτηση που είναι συναισθηματικά δύσκολη και σε μια συζήτηση που γίνεται με λάθος τρόπο.
Ο ιατρός δεν μπορεί να αλλάξει την πραγματικότητα μιας σοβαρής διάγνωσης. Μπορεί όμως να επηρεάσει καθοριστικά το πόσο ενημερωμένος, υποστηριζόμενος και σεβαστός θα αισθανθεί ο άνθρωπος που την ακούει.
Η σαφήνεια, η ειλικρίνεια, η ενσυναίσθηση, οι σωστές παύσεις και ο έλεγχος της κατανόησης δεν αποτελούν απλώς «soft skills».
Αποτελούν μέρος της ίδιας της ιατρικής φροντίδας.
