Ο ανδρικός υπογοναδισμός, είναι από εκείνες τις διαγνώσεις που συχνά χάνονται πίσω από “φυσιολογικές” εξετάσεις, κακή ερμηνεία συμπτωμάτων και μια εμμονή μόνο αξιολόγηση της ολικής τεστοστερόνης. Στην πραγματικότητα, πρόκειται για δυσλειτουργία ενός ολόκληρου νευροενδοκρινικού δικτύου: υποθάλαμος, υπόφυση, όρχεις, ηπατικός μεταβολισμός, ινσουλινοευαισθησία, κορτιζόλη, προλακτίνη και υποδοχείς ανδρογόνων, λειτουργούν σαν βιοχημική ορχήστρα. Όταν ένας “μουσικός” ξεφύγει, το αποτέλεσμα δεν είναι απλώς χαμηλή libido, που θεωρεί η πλειοψηφία του κόσμου. Είναι μεταβολική απορρύθμιση, υπογονιμότητα, σαρκοπενία, νευροψυχιατρικές μεταβολές ( ανισορροπία νευροδιαβιβαστών ) και συχνά ένα σώμα σε κατάσταση βιολογικής οικονομίας.
Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής υπογοναδισμός :
Ο υπογοναδισμός χωρίζεται σε 2 κατηγορίες, τον πρωτοπαθή και τον δευτεροπαθή. Ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός, σημαίνει ότι το πρόβλημα εντοπίζεται στους όρχεις. Τα κύτταρα Leydig των όρχεων, δεν παράγουν επαρκή τεστοστερόνη, παρά τη διέγερση από την ωχρινοτρόπο ορμόνη ( LH ). Εδώ βλέπουμε συνήθως χαμηλή τεστοστερόνη με αυξημένες γονάδες, LH και FSΗ ( hypergonadotropic hypogonadism ). Αίτια μπορεί να είναι το σύνδρομο Klinefelter, ορχίτιδα, τοξικότητα από χημειοθεραπεία, τραύμα, κιρσοκήλη ή εκφυλιστικές βλάβες του γοναδικού ιστού ( σπανιότερα ).
Ο δευτεροπαθής υπογοναδισμός, από την άλλη, είναι διαφορετικός. Εδώ οι όρχεις, είναι θεωρητικά ικανοί να λειτουργήσουν ( θεωρητικά, γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, έχουμε συνδυασμό των 2 υπογοναδισμών ), αλλά δεν λαμβάνει σωστά σήματα από τον υποθάλαμο ή την υπόφυση. Η GnRH δεν εκκρίνεται φυσιολογικά ή οι LH/FSH είναι ανεπαρκείς. Το αποτέλεσμα είναι χαμηλή τεστοστερόνη με ” αδικαιολόγητα ” φυσιολογικές ή χαμηλές γοναδοτροπίνες ( hypogonadotropic hypogonadism ).
Ο άξονας HPG, δεν είναι αυτόνομος. Το μεγάλο λάθος, είναι να αντιμετωπίζεται η τεστοστερόνη σαν απομονωμένη ορμόνη. Δεν είναι. Ο άξονας HPG ( Hypothalamic – Pituitary – Gonadal axis ) επικοινωνεί συνεχώς με τον HPA axis ( Hypothalamic – Pituitary – Adrenal axis).
Η χρόνια αύξηση κορτιζόλης, καταστέλλει τη GnRH, μειώνει την παλμική έκκριση LH και οδηγεί σε λειτουργικό υπογοναδισμό. Αυτό εξηγεί γιατί άντρες με χρόνιο stress ( εδώ συμπεριλαμβάνεται και η ανισόρροπη διατροφή και η κατανάλωση αλκοόλ ή άλλων ουσιών ), υπερπροπόνηση, χαμηλή ποιότητα ύπνου, παρατεταμένο και μεγάλο θερμιδικό έλλειμμα, εμφανίζουν εικόνα χαμηλής τεστοστερόνης, χωρίς οργανική βλάβη στους όρχεις.
Η κορτιζόλη, λειτουργεί σαν “anti-reproductive signal”. Ο οργανισμός αντιλαμβάνεται ότι βρίσκεται σε κατάσταση επιβίωσης, όχι αναπαραγωγής. Βιολογικά και εξελικτικά, έχει νόημα, γιατί όταν το σώμα πιστεύει ότι απειλείται, δεν επενδύει σε σπερματογένεση. Επίσης, το σώμα, δεν ξεχωρίζει την προέλευση του stress και αντιδρά παρόμοια, είτε το stress προέρχεται από οικονομικές δυσκολίες πχ, είτε από πάλη με ένα λιοντάρι.
Προλακτίνη: Μια ορμόνη μεγάλης σημασίας, που συχνά παραβλέπεται.
Η υπερπρολακτιναιμία, είναι ίσως η πιο υποτιμημένη αιτία δευτεροπαθούς υπογοναδισμού. Η αυξημένη προλακτίνη, αναστέλλει τη GnRH και τελικά μειώνει LH και FSH. Ο ασθενής εμφανίζει ( είτε όλα, είτε κάποια από τα παρακάτω ) μειωμένη libido, στυτική δυσλειτουργία, κόπωση, brain fog και συχνά ήπια καταθλιπτική συμπτωματολογία.
Και εδώ γίνεται, συνήθως, το διαγνωστικό λάθος. Μετριέται μόνο η ολική τεστοστερόνη και αξιολογείται – αμιγώς – βάσει εύρους εργαστηρίου και όχι βάσει συμπτωμάτων. Σπάνια ελέγχονται οι : Προλακτίνη, SHBG και ελεύθερη τεστοστερόνη ( που αντικατοπτρίζει την πραγματική βιοδιαθεσιμοτητα, καθώς δεν δεσμεύεται από την SHBG ). Σπάνια ελέγχεται το ενδεχόμενο μικροπρολακτινώματος και ακόμα πιο σπάνια, αναρωτιέται ένας ειδικός, γιατί ένας άνδρας ( και ιδίως νέος ) με “φυσιολογική” ολική τεστοστερόνη, νιώθει βιολογικά 70 χρονών.
Φυλοσυνδετική ορμόνη ( SHBG ): Ο ρυθμιστής της τεστοστερόνης.
Η SHBG, δεν είναι ένα απλό μεταφορικό μόριο. Είναι ρυθμιστής βιοδιαθεσιμότητας.
Η ολική τεστοστερόνη, μπορεί να είναι φυσιολογική ή ακόμα και υψηλή, αλλά αν και η SHBG είναι αυξημένη, η πραγματικά βιοδιαθέσιμη ελεύθερη τεστοστερόνη, πέφτει σημαντικά. Οι υποδοχείς ανδρογόνων, δεν σχετίζονται με το πόση τεστοστερόνη κυκλοφορεί δεσμευμένη. Σχετίζονται με το τι είναι διαθέσιμο.
Ενδεικτικά, αυξημένη SHBG, παρατηρείται σε:
– Υπερθυρεοειδισμό
– Ηπατική νόσο
– Γήρανση
– Χαμηλή ινσουλίνη / αυξημένη ινσουλινοευαισθησια
– Υποθερμιδικές περίοδοι
– Fasting
– Keto
Αντίθετα, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η παχυσαρκία, συχνά μειώνουν την SHBG. Αυτό μπορεί – ψευδώς – να κρατά την ολική τεστοστερόνη χαμηλή, ενώ η ελεύθερη τεστοστερόνη, παραμένει σχετικά καλύτερη ή και το αντίστροφο, ενίοτε.
Η σωστή βασική αξιολόγηση, αιματολογικά, πρέπει να εμπεριέχει :
– Total testosterone
– Free testosterone
– SHBG
– DHT
– LH
– FSH
– E2
– PRL
– DHEA – S
– Κορτιζόλη νηστείας
– ACTH
Διαφορετικά, η διάγνωση όχι απλώς καθυστερεί, αλλά τις περισσότερες φορές δεν έρχεται καθόλου και ο ασθενής ταλαιπωρείται, ακόμα και αν ακολουθεί ένα υγιές lifestyle, όπου τελικά απογοητεύεται.
Sertoli και Leydig: Βασικοί πρωταγωνιστές στον υπογοναδισμό.
Τα Leydig κύτταρα, διεγείρονται από LH μέσω των υποδοχέων LH και παράγουν τεστοστερόνη. Τα Sertoli κύτταρα, διεγείρονται από FSH μέσω FSH receptors και υποστηρίζουν τη σπερματογένεση.
Όμως εδώ βρίσκεται μια από τις πιο ενδιαφέρουσες λεπτομέρειες της ανδρικής φυσιολογίας: τα Sertoli κύτταρα, διαθέτουν και androgen receptors, κάτι που συχνά παραβλέπεται και έτσι εγείρεται και το ζήτημα διατήρησης της γονιμότητας, σε περιπτώσεις ορμονικής υποκατάστασης με τεστοστερόνη ( TRT ).
Αυτό σημαίνει, ότι η σπερματογένεση, δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την FSH. Χρειάζεται και υψηλή ενδοορχική συγκέντρωση τεστοστερόνης. Η τεστοστερόνη, δρα παρακρινικά μέσα στον όρχι και αποτελεί κρίσιμο σινιάλο για την ωρίμανση των σπερματοζωαρίων.
Δηλαδή, χωρίς androgen signaling μέσα στα Sertoli, η σπερματογένεση υπονομεύεται ακόμη και αν υπάρχει FSH.
Αυτό εξηγεί γιατί η καταστολή της LH από εξωγενή τεστοστερόνη, μπορεί να μειώσει δραματικά την ενδογενή παραγωγή και να επηρεάσει τη γονιμότητα.
TRT και γονιμότητα: Ο μύθος της μόνιμης και βέβαιης στειρότητας.
Η ιδέα ότι η TRT καταστρέφει μόνιμα τη γονιμότητα, είναι υπεραπλούστευση.
Ναι, η εξωγενής τεστοστερόνη καταστέλλει LH και FSH μέσω negative feedback. Αυτό μειώνει την ενδοορχική τεστοστερόνη και μπορεί να αναστείλει τη σπερματογένεση.
Όμως αυτό δεν σημαίνει ότι η γονιμότητα χάνεται αναγκαστικά ή μόνιμα.
Η χρήση hCG, μπορεί να μιμηθεί τη δράση της LH ( ως βιοομοειδές της ) στους LH receptors των Leydig κυττάρων, διατηρώντας ένα αξιοπρεπές επίπεδο ενδοορχικής παραγωγής τεστοστερόνης. Σε αρκετά μοντέρνα πρωτόκολλα, συνδυάζεται και με θυλακιοτροπίνη άλφα ή μενοτροπίνη, όταν υπάρχει στόχος τεκνοποίησης και ο ασθενής χρειάζεται περισσότερη ώθηση, βιοχημικά.
Άρα η σωστή φράση δεν είναι ” TRT = στειρότητα ”. Η σωστή φράση είναι :
“ Η λανθασμένα σχεδιασμένη TRT, μπορεί να καταστείλει τη σπερματογένεση και να προκαλέσει στειρότητα .”
Σύνδεση Ινσουλίνης, Διαβήτη και Τεστοστερόνης :
Ο μεταβολισμός και ο αναπαραγωγικός άξονας είναι αλληλένδετοι.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη, αυξάνει τη φλεγμονή, το οξειδωτικό stress και τη δραστηριότητα της αρωματάσης στον λιπώδη ιστό. Περισσότερη αρωματοποίηση, σημαίνει περισσότερη μετατροπή τεστοστερόνης σε οιστραδιόλη.
Παράλληλα:
– Μειώνεται η SHBG
– Διαταράσσεται η λειτουργία των Leydig κυττάρων
– Αυξάνονται οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνες ( ιδίως οι TNFa & IL6, οι οποίες – μεταξύ άλλων – σχετίζονται και μια πληθώρα αυτοάνοσων παθήσεων )
– Επηρεάζονται – αρνητικά – οι υποδοχείς ανδρογόνων στα κύτταρα και μάλιστα, υπονομεύονται τα anabolic properties της ήδη υπάρχουσας τεστοστερόνης
Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, συνδέεται ισχυρά με λειτουργικό υπογοναδισμό και μετά υπάρχει ο εξής φαύλος κύκλος : Η χαμηλή τεστοστερόνη, ευνοεί σπλαχνικό λίπος και ινσουλινοαντίσταση, τα οποία με τη σειρά τους μειώνουν ακόμη περισσότερο την τεστοστερόνη.
Ο ανδρικός υπογοναδισμός ( και ιδίως ο δευτεροπαθής που είναι και ο πιο συχνός ) , δεν είναι απλώς χαμηλή τεστοστερόνη.
Είναι κυρίως δυσλειτουργία στο signaling. Είναι αποτυχία σωστής επικοινωνίας μεταξύ εγκεφάλου, όρχεων, ήπατος, επινεφριδίων και μεταβολισμού. Δηλαδή, receptor biology, παρακρινική δράση, feedback loops και ενεργειακή φυσιολογία.
Και γι’ αυτό η σωστή προσέγγιση, δεν είναι να κοιτάξουμε – αμιγώς – έναν αριθμό σε μια εξέταση αίματος, γιατί πολύ συχνά, το πρόβλημα δεν είναι η τιμή της τεστοστερόνης, αυτής καθεαυτής. Είναι το σύστημα, που λόγω δυσχερειών ( ακούσιων ή μη ) ξέχασε πώς να τη χρησιμοποιεί.
Χρήστος Τζανάκος, Αθλητικός Διατροφολόγος, συνεργαζόμενος με το νοσοκομείο “Παίδων”
